Retina

Retina

A retina é uma fina camada de células que reveste a parte mais interna do olho. Ela é responsável por transformar o estímulo luminoso num estímulo neurológico que é transmitido ao nervo óptico. Por sua vez, o nervo óptico leva estas informações para o cérebro que, após seu o processamento, se transforma no que chamamos de visão. A retina ainda não pode ser transplantada ou “trocada”, por isso qualquer dano que ocorra com ela, pode ser irreversível.

Tratamentos

Aplicação do feixe de alta potência do laser gera uma fotocoagulação controlada da camada externa da retina e dos vasos sanguíneos. Indicado para tratamento de doenças da retina, como retinopatia diabética, obstruções venosas e roturas ou rasgaduras da retina, entre outras.

A ação do laser na retina visa cauterizar os capilares (pequenos vasos sanguíneos), inibir o crescimento de novos vasos sanguíneos e aumentar a aderência entre a retina e a coróide para evitar o seu descolamento. Ainda cauterizar áreas infartadas da retina para evitar o seu desprendimento e controlar a produção de reação inflamatória que poderia progredir para sangramentos e cegueira.

É um procedimento cirúrgico que faz a remoção do vítreo, gel fluido que preenche o interior do olho. Com está cirurgia é possível tratar diversas doenças oculares da retina e do vítreo.
A Vitrectomia é a principal cirurgia para os tratamento das enfermidades que acometem a porção interna do globo ocular, sendo indicada nos casos de descolamento da retina, hemorragia vítrea, retinopatia diabética, acidentes contusos ou perfurantes do globo ocular, dentre outras doenças.
Esse procedimento pode ser realizado isoladamente ou associado a outros procedimentos cirúrgicos como a introflexão escleral com faixas de silicone. A vitrectomia costuma ser associada ao implante de óleo de silicone ou de um gás especial intra-vítreo ao final do procedimento. A fotocoagulação a laser costuma ser aplicada para a fixação da retina descolada ou para cauterização de áreas infartadas da retina, a depender da patologia a ser tratada.

A injeção intravítrea é atualmente uma das técnicas mais utilizadas e eficazes para o tratamento de diversas doenças vítreo-retinianas. O tratamento consiste na aplicação de medicamentos dentro do olho do paciente. Esse procedimento aumenta as chances de sucesso e melhora na visão. O procedimento é realizado em centro cirúrgico, com o paciente sob anestesia local ou tópica, por colírios anestésicos.

Medicamentos Anti-angiogênicos (ANTI-VEGF):

O uso dos medicamentos ANTI-VEGF como Avastin®, Eylea® e Lucentis® revolucionou a oftalmologia nos últimos anos. São substâncias que bloqueiam e destroem os vasos anômalos (neovasos), inibindo hemorragias, descolamentos tradicionais de retina e aumento da pressão do olho. Os Anti-VEGFs são injetados dentro do olho por meio de uma pequena cirurgia sob anestesia local e sedação.


O tratamento com anti-angiogênicos é indicado no tratamento de algumas doenças como: degeneração macular relacionada a idade, retinopatia diabética e edema macular, entre outros.

Corticosteroide:

A triancinolona é um corticosteroide, substância semelhante a corticoides de liberação lenta. Quando injetada no olho, bloqueia a formação de edema (líquido sob a mácula) e reduz drasticamente a inflamação ocular.

Com grande poder anti-inflamatório, também possui meia-vida longa, ou seja, dependendo do veículo ao qual estiver associada pode fazer efeito por semanas. Mas a característica que mais chama a atenção dos oftalmologistas é o seu efeito estabilizador da microcirculação, que reduz o vazamento de líquidos pelos vasos sanguíneos anormais e o surgimento de novos vasos, causas de grande parte das doenças da retina.


Aplicada através de injeções intraoculares, a triancinolona é usada para o tratamento do edema macular e de vários tipos de obstruções vasculares que levam ao surgimento de vasos anormais, comuns na retinopatia diabética. Devido às suas características, a triancinolona não é utilizada como primeira opção de tratamento, sendo mais indicada em casos de edemas resistentes ao laser.

Implante de liberação lenta | OZURDEX®:

O Ozurdex® é um implante de material biodegradável que, ao longo de vários meses, libera gradativamente dexametasona, um medicamento anti-inflamatório da classe dos corticosteroides, que é capaz de combater o edema macular e potencializar tratamentos convencionais com anti-VEGFs. Os implantes de Ozurdex são injetados diretamente no humor vítreo do olho, garantindo que quantidades adequadas do medicamento atinjam a área dentro do olho onde ocorreu o edema e inchaço. Por tratar-se de polímero de dissolução lenta uma aplicação pode agir por 3 a 4 meses, liberando de maneira lenta e controlada baixas doses de dexametasona intraocular, controlando assim os processos inflamatórios no olho. Medicamento muito utilizado para o tratamento de retinopatia diabética, edema macular, uveítes e outros processos inflamatórios que acometam o globo ocular.

As veias presentes na retina são responsáveis pelo transporte do sangue, que já circulou no seu interior, de volta ao coração. A veia principal é a central, presente no nervo óptico e que se ramifica por toda a retina.


A oclusão pode ocorrer na veia central da retina ou em algum de seus ramos. Quando a obstrução acontece na veia central, geralmente a visão é afetada de forma mais séria, e a recuperação vai depender da gravidade do quadro. Na oclusão do ramo venoso, o grau de acometimento depende da região afetada; quando a mácula (região central da retina) é acometida, o prejuízo da visão é prontamente notado.

Principais Recomendações

Em geral, os pacientes que apresentam oclusões venosas retinianas são portadores de doenças dos vasos em todo o organismo, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, inflamações, alterações hematológicas e tromboembólicas.


É fundamental a avaliação oftalmológica detalhada destes pacientes. Exames complementares, como angiografia com fluoresceína (contraste endovenoso) e tomografia de coerência óptica, auxiliam no diagnóstico e tratamento.

Tratamento

Pacientes que apresentem oclusões venosas retinianas sem repercussão visual importante podem melhorar espontaneamente. Se há edema de mácula (inchaço da parte central da retina) secundário, indica-se a terapia intravítrea com anti-angiogênicos ou corticoides. Eventualmente, pacientes com obstrução venosa acompanhada de falta de oxigenação e crescimento de vasos na retina requerem fotocoagulação retiniana isolada ou acompanhada de injeções intravítreas.

A vitrectomia via pars plana pode ser realizada se houver comprometimento visual mais grave, com hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Membrana epirretiniana (MER) é uma fina camada que cobre a superfície da retina. É associada a doenças do fundo do olho, como inflamações, infecções, alterações dos vasos sanguíneos etc. No entanto, grande parte dos pacientes não apresenta nenhum fator predisponente, e a membrana forma-se por alterações do olho relacionadas à idade (MER idiopática).
Geralmente, a MER idiopática aparece em pessoas acima de 50 anos. A grande maioria delas não apresenta sintomas visuais. Às vezes, os pacientes referem diminuição e/ou distorção da visão e, ocasionalmente, visão dupla.

Mais detalhes

Ao exame de fundo de olho, a membrana aparece como uma fina camada de reflexo irregular na mácula (região central da retina), com enrugamento e estrias da retina, além de dilatação e tortuosidade de vasos sanguíneos.


O exame complementar de maior importância para confirmar o diagnóstico da MER é a tomografia de coerência óptica (OCT). Ela permite a avaliação detalhada do contorno da fóvea (ponto central da mácula) e da espessura e do volume da mácula. Com isso, também auxilia na avaliação pré-operatória e no acompanhamento em longo prazo.

Tratamento

O tratamento da MER, quando indicado, é cirúrgico. Realiza-se a remoção do humor vítreo (gel que preenche o interior do olho) e da MER. O uso de corantes específicos, como o azul brilhante, pode facilitar a visibilização e retirada da membrana. A espessura retiniana decresce gradualmente após a remoção da MER, com recuperação visual parcial na maioria dos casos.

Uveítes são inflamações da parte mais vascularizada do olho, chamada úvea. A úvea compõe-se da íris (parte colorida do olho), do corpo ciliar e da coroide. As infecções são a principal causa de uveítes, tais como toxoplasmose, toxocaríase, neurorretinite subaguda unilateral difusa, candidíase, rubéola congênita e necrose de retina aguda.

Toxoplasmose

A uveíte é causada pelo Toxoplasma gondii. É a mais comum das uveítes no Brasil. O gato e outros felinos são os hospedeiros definitivos da toxoplasmose. O homem adquire a toxoplasmose através da:


  • Ingestão de cistos contidos em carne crua ou malpassada, principalmente de porco ou carneiro;

  • Ingestão de cistos presentes no gato, água, solo, verduras e legumes crus ou mal-lavados. É mais comum em crianças ou pessoas que trabalham com a terra;

  • Passagem pela placenta: ocorre nos fetos quando a mãe adquire a toxoplasmose durante a gestação;
  • Inoculação do agente através de transfusão de sangue, transplante de órgãos e acidentes laboratoriais.


 

Em geral, a toxoplasmose manifesta-se no recém-nascido, no adolescente e adulto jovem. Causa inflamação localizada na retina e coroide, com embaçamento visual variável de pessoa para pessoa. Depois que a inflamação desaparece, permanece uma cicatriz na região afetada, que pode ou não atrapalhar a visão.


Os surtos de doença podem voltar a aparecer na mesma pessoa. Ainda não há vacina ou tratamento que impeça a toxoplasmose de manifestar-se novamente, em pessoas com maior propensão.


O tratamento da toxoplasmose consiste no uso de medicamentos que matam o agente infeccioso e melhoram a inflamação ocular.


A prevenção da toxoplasmose é fundamental: evitar comer carne crua ou mal- passada, lavar adequadamente as mãos e os alimentos, ingerir água tratada e evitar o contato íntimo com gatos ou suas fezes. As gestantes devem realizar exame laboratorial para verificar se há anticorpos contra a toxoplasmose.

Toxocaríase

É a uveíte causada pela larva Toxocara canis ou Toxocara cati. Afeta principalmente as crianças que costumam brincar em locais frequentados por cães ou gatos. Causa a inflamação e formação de um pequeno nódulo no fundo do olho, que pode ser central (Figura 4) ou periférico. O tratamento visa diminuir a inflamação dentro do olho e a prevenção consiste em evitar que crianças brinquem em locais mais propensos, como tanques de areia, onde cães e gatos possam defecar e liberar as larvas causadoras da toxocaríase.

Neurorretinite subaguda unilateral difusa

É a infecção causada por uma larva que se movimenta no interior do olho, debaixo da retina (Figura 5). É mais comum em crianças e adultos jovens. Causa diminuição progressiva da visão de um dos olhos, que pode passar despercebida. Se descoberta logo, pode-se preservar a boa visão; no entanto, em fases avançadas, leva à perda irreversível da visão central e periférica. O tratamento de escolha é a fotocoagulação, ou seja, aplicação de laser para matar a larva; isto leva à permanente inativação da doença.

Necrose retiniana aguda

É uma infecção grave, no fundo do olho, causada pelo vírus herpes zoster ou herpes simples. Leva à diminuição visual de um ou dos dois olhos, variável de pessoa para pessoa; costuma ser progressiva até comprometer a visão periférica e central (Figura 9 A/B). Mesmo não tratada, a inflamação ocular desaparece de 6 a 12 semanas. Sua principal complicação é o descolamento de retina, que ocorre em mais de 75% dos olhos afetados (Figura 10). O tratamento de urgência, realizado com medicamento antiviral endovenoso, tem os objetivos de debelar a infecção e inflamação do olho afetado e de diminuir a chance de a infecção atingir o outro olho. Em alguns casos, pode-se realizar tratamento adicional com raio laser ou cirurgia no olho afetado.

As distrofias retinianas são doenças hereditárias que evoluem com a degeneração dos fotorreceptores (cones e bastonetes). Elas sempre atingem ambos os olhos e causam baixa visual que pode variar de intensidade de acordo com o tipo e estágio da distrofia. As principais distrofias retinianas são retinose pigmentar, doença de Stargardt, doença de Best e distrofia de cones.

Retinose Pigmentar

É a distrofia mais conhecida. Os sintomas da doença geralmente começam na adolescência e início da fase adulta. Atinge primariamente os bastonetes e, por isso, causa dificuldade visual em ambientes escuros (cegueira noturna). Há piora visual progressiva, com importante perda de campo visual, que pode se tornar bem restrita em fases avançadas da doença (campo tubular); os pacientes afetados queixam-se de dificuldade para deslocamento e costumam esbarrar em objetos que estão no seu caminho. Com sua evolução, ela pode afetar também os cones e outras camadas da retina, até levar à perda de toda a visão.
A retinose pigmentar pode ter vários tipos de transmissão hereditária e acometer vários membros da mesma família; às vezes, afeta um único indivíduo.
O diagnóstico é feito através de avaliação oftalmológica completa com dilatação de pupilas; o exame do fundo de olho (fundoscopia) permite analisar detalhes típicos da doença. Também utiliza-se a campimetria (medida do campo visual) e muitas vezes se realiza a angiofluoresceinografia (exame contrastado da retina) e a eletrorretinografia (avaliação dos padrões elétricos da retina).
Ainda não existe tratamento eficaz para retinose pigmentar; muitos trabalhos estão em desenvolvimento, especialmente a terapia gênica para síndrome de Usher (um tipo de retinose pigmentar associada à surdez).

Doença de Stargardt

É uma distrofia retiniana geralmente diagnosticada entre 6 e 20 anos de idade. Tem transmissão genética autossômica recessiva. Inicialmente, o jovem se queixa de piora visual central nos dois olhos, mesmo que apresente poucas alterações detectáveis à fundoscopia.O diagnóstico pode ser complementado com angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

Doença de Best (Doença Viteliforme)

É uma distrofia retiniana rara e pode ser detectada em exame oftalmológico de rotina em paciente com poucas queixas visuais; atinge principalmente a mácula. Costuma aparecer na infância ou na adolescência. A fundoscopia mostra cisto na mácula com aspecto “em gema de ovo” (viteliforme); quando rompe, este cisto pode levar à piora visual central.Para a complementação do diagnóstico, empregam-se tomografia de coerência óptica, angiofluoresceinografia e eletrooculografia (exame dos padrões elétricos das camadas profundas da retina).

Distrofia de Cones

É uma distrofia que afeta principalmente os cones, fotorreceptores responsáveis pela visão central e de cores. Manifesta-se com fotofobia (aversão à luz), perda visual central e dificuldade na distinção das cores. O grau de acometimento é variável, pois há diferentes formas da doença. O diagnóstico é feito através de fundoscopia associada ao teste de cores, angiofluoresceinografia, campimetria e eletrorretinografia.

O descolamento de retina é o desprendimento da retina da parte interna do globo ocular. O vítreo é uma espécie de gelatina com aparência de clara de ovo que preenche o globo ocular e que está firmemente preso à retina. Com a idade, o vítreo pode se soltar sem que isso, necessariamente, cause problemas à visão.

Contudo, ao soltar-se, o vítreo pode rasgar a retina em um ou mais pontos. Quando isso ocorre, o líquido pode passar pelos rasgos, acomodar-se entre o globo ocular e a retina e provocar seu descolamento. Se o descolamento for parcial, a visão pode perder a nitidez. Caso o descolamento seja total, a visão pode desaparecer.

Sintomas

Os sintomas que surgem antes do descolamento são flashes ou raios de luz por ocasião da ruptura retiniana, e moscas volantes. Quando a retina já se encontra descolada, o indivíduo percebe uma cortina acinzentada no campo visual. Indivíduos com alto grau de miopia, trauma ocular, histórico familiar ou que já tiveram esse problema no outro olho apresentam maior probabilidade de ter descolamento de retina.

Tratamento

O tratamento do descolamento de retina é exclusivamente cirúrgico e depende da causa e da extensão do descolamento. O problema nas fases iniciais pode ser resolvido por cirurgias mais simples como a retinopexia pneumática (Aplicação de gelo na ferida e infusão de um gás dentro do olho) ou a introflexão escleral (Aplicação de gelo ou laser indireto na retina seguida de colocação de faixa ou anel de silicone na parte externa do globo ocular). Nos casos mais complexos ou avançados é necessário realizar a cirurgia de vitrectomia (retirada do gel vítreo de dentro do olho, este procedimento permite a limpeza de reações cicatriciais que se formam no interior do olho e que impedem a retina de voltar para a posição correta. Este procedimento sempre é acompanhado da aplicação de laser ou gelo e normalmente é finalizado com o preenchimento do interior do globo ocular por óleo de silicone ou um gás expansor especial, estes substituem temporariamente o gel vítreo durante o tempo necessário a cicatrização das feridas na retina.

A mácula está localizada na área central da retina, que é o tecido que cobre toda a parede interna do globo ocular. É essa nobre área da retina que nos permite ver detalhes com clareza. A degeneração macular é uma lesão na mácula que prejudica tanto a visão para longe quanto para perto, dificultando ou até mesmo impedindo que a pessoa possa realizar atividades básicas como ler, escrever ou realizar trabalhos manuais como costurar ou manipular pequenos objetos.

Tipos de DMRI

Basicamente, existem três tipos de degeneração macular:

  • Degeneração macular seca: Ocorre devido ao afinamento que o tecido retiniano sofre com a idade. A alteração de determinadas células nervosas da retina faz com que sua capacidade de perceber pequenos detalhes diminua. A degeneração do tipo seca é responsável por 90% dos casos de degeneração macular.

  • Degeneração macular exsudativa: Ocorre devido à formação de vasos sanguíneos novos e anormais no fundo do olho, que acabam por deixar vazar sangue para a região da retina. Embora corresponda a apenas 10% de todos os casos de degeneração macular, representa uma ameaça bem maior à perda da visão.
  • Degeneração macular atrófica: Trata-se de uma progressão tardia da forma seca, neste caso a retina central evoluiu com um quadro precoce de atrofia da camada interna o que resulta em importante perda da visão central.

 

Tratamento

Em estágios iniciais, a degeneração macular seca é tratada com o uso de uma formulação especial de vitaminas antioxidantes, que melhoram a função celular e reduzem em 30% os casos que evoluem para a forma exsudativa.


A degeneração macular exsudativa é uma forma mais grave e de difícil tratamento. No passado, essa forma de lesão sempre evoluía para a perda da visão.


Atualmente, com a descoberta de novas drogas anti-angiogênicas, é possível interromper ou regredir parcialmente a doença. No entanto, o tratamento apresenta uma eficácia maior quando a lesão ainda está no início. Neste caso, pode haver a recuperação total da visão. Lesões maiores e antigas apresentam danos extensos e irreversíveis. Por isso é muito importante uma avaliação imediata com especialista em retina aos menores sinais de manchas na visão central, distorção de objetos e perdas do foco central da visão.

O buraco macular é a perda de tecido na região central da retina. Esta situação pode acontecer como consequência a um trauma ou a alguma inflamação do olho. Porém, na maioria das vezes, o buraco macular ocorre por alterações relacionadas à idade, sem doença prévia; é o chamado buraco macular primário.

Mais detalhes

A luz que penetra no olho atravessa os meios transparentes e é captada pela retina, onde existem células especializadas (fotorreceptores) para transformar o estímulo luminoso em imagem. A imagem é então enviada ao cérebro pelo nervo óptico, onde é processada.


A região da retina que é capaz de formar a imagem de melhor qualidade chama-se mácula.


O buraco macular é a perda de tecido na região central da retina. Esta situação pode acontecer como consequência a um trauma ou a alguma inflamação do olho. Porém, na maioria das vezes, o buraco macular ocorre por alterações relacionadas à idade, sem doença prévia; é o chamado buraco macular primário.


Quando o buraco macular se estabelece, ele costuma aumentar de tamanho com o passar do tempo, com a consequente piora da visão central. Raramente o buraco se fecha espontaneamente após passar do segundo estágio.

Causas e Sintomas

O paciente com buraco macular nota dificuldade visual central, falha ao enxergar o centro dos objetos e distorção das imagens. O exame fundamental, para comprovar a existência do buraco macular e avaliar seu tamanho e características, é a tomografia de coerência óptica (OCT).

Tratamento

O tratamento do buraco macular é cirúrgico. Consiste na retirada do humor vítreo, substância gelatinosa que preenche grande parte do espaço interno do olho, associado à remoção da membrana limitante interna (fina lamela superficial da retina) e preenchimento do espaço interno com gás. Depois da cirurgia, o paciente é orientado, em geral, a ficar com o rosto virado para baixo durante alguns dias, para o gás comprimir a mácula e facilitar o fechamento do buraco.


Quando o tempo de buraco é inferior a seis meses e seu tamanho menor que 400 micra, a chance de fechamento e sucesso cirúrgico chega a 90% dos casos, com a consequente melhora visual. Porém, quando o buraco é grande e está presente por longo tempo, os resultados da cirurgia são limitados. Assim, é muito importante o diagnóstico e o tratamento precoces do buraco macular, para se alcançar o melhor resultado.

Alternar conteúdo

A retinopatia diabética é a mais comum das desordens metabólicas. Ocorre quando um material anormal é depositado nas paredes dos vasos sanguíneos da retina, que é a região conhecida como “fundo de olho”, causando estreitamento e/ou dilatação dos vasos, às vezes, bloqueio do vaso sanguíneo, além de enfraquecimento de sua parede, o que ocasiona deformidades conhecidas como microaneurismas. Estes frequentemente rompem ou extravasam sangue, causando hemorragia e infiltração de gordura na retina. Comumente a doença progride causando extensas áreas de infarto no tecido da retina.

Mais detalhes

Existem três formas de retinopatia diabética: leve, moderada e proliferativa. Em todos os casos, a retinopatia pode levar a uma perda parcial ou total da visão.

O controle cuidadoso do diabetes com uma dieta adequada, uso de pílulas hipoglicemiantes, insulina ou com uma combinação desses tratamentos, que são prescritos pelo médico endocrinologista, são a principal forma de evitar a retinopatia diabética.

Após avaliação, o especialista indicará o melhor tratamento, podendo ser clínico através de fotocoagulação a laser das áreas infartadas da retina ou através da aplicação de medicações anti-angiogênicas (estas reduzem o vazamento de líquidos causados pela doença reduzindo a formação do edema de macula – importante causa de perda da visão nos pacientes diabéticos). Quadros mais avançados progridem com a formação de tecido cicatricial sobre a retina e tendem a evoluir para um quadro de descolamento de retina por tração – situação extremamente grave que tem grande risco de causar perda irreversível da visão. Nestes casos estão indicadas as técnicas cirúrgicas de vitrectomia.

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